轉載。

　一、事故基本情況

　　（一）事故發生經過

　　 因新冠疫情及“煤改氣”原因，事故發生時肇慶市金順通陶瓷有限公司未進行復產，目前正在對公司的相關生產設備、設施進行維修。2020年4月14日07:30時，佛山市冉一鑫煤氣設備有限公司作業人員對肇慶市金順通陶瓷有限公司4號脫硫塔（大塔）進行焊接動火作業，約17:30時，由于動火作業時不慎引燃4號脫硫塔（大塔）內壁殘留物、塔內殘留的水煤氣，火勢迅速蔓延，后將塔內除霧器燒毀，并蔓延至脫硫塔周圍竹排柵。17:50時，被佛山市冉一鑫煤氣設備有限公司員工發現火情并且報警，當天19:40時明火被撲滅。

　　（二）事發現場有關情況

　　1.維修脫硫塔人員安排情況

　　2020年4月14日，對肇慶市金順通陶瓷有限公司4號脫硫塔維修作業現場共有4名，其中焊接動火作業人員2名、協助人員1名（3人均為佛山市冉一鑫煤氣設備有限公司員工），現場監督人員1名（監督員為肇慶市金順通陶瓷有限公司員工）。約15：00時現場監督人員因事離開現場。

　　2.脫硫塔及周邊情況

　　脫硫塔周邊搭建有竹排柵，脫硫塔內有殘留物未徹底清除干凈，未對塔內無法轉移的除霧器采取隔離火源或其他安全措施。

　　（三）事發當時氣象情況

　　據德慶縣氣象部門提供的資料顯示，2020年4月14日14時至19時，德慶縣悅城鎮以多云天氣為主，無降雨現象，平均氣溫 20.6℃，偏南風（平均風力為0.4m/s）。

　　（四）事發后建筑物和物品損毀情況

　　事故造成過火面積20平方米，4號脫硫塔（大塔）內除霧器燒毀，塔身局部變形凹陷，塔身中部維修口外部PVC [①] 水管碳化，塔身周圍竹排柵燒毀。　　

　　（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　本次事故未造成人員傷亡。根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）有關規定統計，事故造成直接經濟損失為63000元。

　　二、事故應急救援處置效評估情況

　　2020年4月14日17:53時，肇慶市消防救援指揮中心接警后，調度德城消防救援出動4臺消防車23名指戰員趕赴現場實施救援，18:32時肇慶市消防救援支隊全勤指揮部逐行出動，增派高要祿步、端州、特勤、鼎湖4個消防站6臺消防車24名指戰員趕赴現場處置。接報事故后，市、縣兩級領導，縣應急管理局、縣環境局、悅城鎮政府等相關部門領導先后趕赴事故現場組建臨時指揮部，指揮事故處置及救援，明火于19:40時被撲滅。

　　經評估：消防部門、應急管理部門、生態環境部門等相關政府職能部門和當地黨委政府應急救援及時處置得當。指揮部在制定救援方案、控制火情、應急疏散、輿論和善后處理等方面工作中能科學決策、迅速部署，未因響應不及時或采取不恰當的應對措施造成次生事故災害，未造成消防廢水外泄污染，本次應急處置評價為良好等次。

　　三、事故單位有關情況

　　 2020年3月27日，肇慶市金順通陶瓷有限公司與佛山市冉一鑫煤氣設備有限公司簽訂了《脫硫塔維修工程合同》，約定了雙方權利義務（其中約定責任：佛山市冉一鑫煤氣設備有限公司要服從肇慶市金順通陶瓷有限公司施工管理）。

　　（一）佛山市冉一鑫煤氣設備有限公司

　　1.持證情況

　　該公司持有《營業執照》，統一社會信用代碼：914406040825990876;類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：佛山市禪城區南莊鎮南莊大道溶洲村永豐市場對面（鴻圖鐵藝側）商鋪三層1號房；法定代表人：范金華注冊資本：人民幣伍拾萬元；成立日期：2013年11月13日；經營范圍：銷售、維修：煤氣爐設備，煤氣爐及脫硫設備、煤氣爐配件、工業除塵器；窖爐維修。

　　2.參與維修工作人員情況

　　事故發生當天參與肇慶市金順通陶瓷有限公司脫硫塔維修工作的工人為3人，分別為焊接工吳某華（取得焊接與熱切割作業證）；焊接工周某生（取得特種設備焊接作業證）；協助人員徐榕煙。

　　（二）肇慶市金順通陶瓷有限公司

　　1.持證情況

　　該企業持有《營業執照》，統一社會信用代碼：9144122669054352XU；類型：有限責任公司；法定代表人：冼福志；住所：德慶縣悅城鎮新型建材基地；注冊資本：人民幣伍佰萬元；成立日期：2009年07月16日；營業期限：長期；經營范圍：生產、銷售建設陶瓷制品；銷售建材產品。

　　2.有關人員任職情況

　　該公司任命冼某志為安全生產主要負責人（取得安全生產主要負責人證），負責企業安全生產全面工作；任命黃某龍為安全管理人員（取得安全生產管理人員證），協助主要負責人開展日常安全生產工作；任命黃某輝為動力車間主任，負責維護機械設備，同時也是脫硫塔維修現場監督人員。

　　3.脫硫塔的基本情況

　　事發現場附近有4個脫硫塔，呈兩排錯置排列，其中4號塔（事故發生地）單獨一排，其余3個塔為一排。塔身為圓形不銹鋼結構，高31米，4號塔最大內徑約10米，其余3塔內徑約7米，塔內壁澆筑一層混凝土。4號脫硫塔內（大塔）離地高約9.5米處設置管束式除霧器，直徑10米，高3米，主要材料為PP管（主要成分聚丙烯 ）。　　

　　4.肇慶市金順通陶瓷有限公司主體責任落實情況

　　肇慶市金順通陶瓷有限公司未落實安全生產和消防安全主體責任，動火作業前有關安全培訓教育不到位，未針對動火作業的安全操作規程開展培訓教育，未向作業人員告知脫硫塔動火作業場所和工作崗位存在的危險因素。未對焊接作業區采取足夠的安全措施，未對作業中存在的安全隱患及時消除。未成立企業志愿消防隊，未及時對初期火災采取有效的滅火措施，未對公司內消防設施開展維護和保養。

　　5.主要負責人履職情況

　　冼某志作為肇慶市金順通陶瓷有限公司法定代表人、安全生產主要負責人未認真履行主要負責人職責 ，根據其公司分工只負責本公司銷售工作。冼某志將企業安全生產管理工作交由公司安環部負責，存在對企業安全管理問題和缺陷失察失管的狀況。

　　6.企業安全管理人員履職情況

　　黃某龍作為該公司安全管理人員，未認真履行安生管理人員職責 [④] ，對動火作業審批把關不嚴，動火作業證填寫不規范，出現日期、監督人、作業人員填寫錯誤，當天動火作業后的檢查情況未執行。未對焊接操作者及監督人員進行必要的安全培訓。

　　四、事故原因

　　（一）事故發生的直接原因

　　事故調查組調查認定：本次事故的直接原因是作業人員在焊接前未將脫硫塔內壁殘留物及塔內殘留的水煤氣徹底清除，未對無法轉移除霧器采取隔離火源的措施，導致焊接脫硫塔時，掉下的火花引燃脫硫塔壁殘留物及塔內殘留的水煤氣，最后引發除霧器的PP管燃燒。

　　（二）事故發生的間接原因

　　1.肇慶市金順通陶瓷有限公司作為管理單位，未對焊接人員、現場監督人員進行必要的安全培訓，未對作業區采取必要安全措施，違反了《焊接與切割》(GB9448-1999)第3.2.1規定；對焊接作業中存在的安全隱患未及時消除，安全生產主體責任不落實。

　　2.肇慶市金順通陶瓷有限公司主要負責人未認真履行安全生產主要負責人職責，未督促、檢查本公司的安全生產工作，對在維修4號脫硫塔（大塔）存在違反操作規程的事故隱患未及時消除。

　　3.肇慶市金順通陶瓷有限公司安全管理人員未認真履行安全生產管理人員職責對焊接作業中違反操作規程行為未及時糾正。

　　4.佛山市冉一鑫煤氣設備有限公司員工吳某華安全意識淡薄，在施工前發現存在事故隱患（未將脫硫塔內壁殘留物及塔內殘留的水煤氣徹底清除、未對除霧器采取隔離火源或其他安全措施），但未向現場管理人員報告，仍然冒險進行焊接作業，違反《焊接與切割安全》(GB9448-1999)第6.3.3規定 [⑥] 。

　　五、事故性質

　　經調查認定，肇慶市金順通陶瓷有限公司“4.14”火災事故是一起一般火災生產安全責任事故。

　　六、對有關責任單位及責任人員的處理建議

　　（一）肇慶市金順通陶瓷有限公司未認真落實安全生產主體責任，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條 [⑦] 有關規定，建議由德慶縣應急管理局依法實施行政處罰。

　　（二）冼某志（公民身份號碼：略）男，55歲，佛山禪城人，肇慶市金順通陶瓷有限公司主要負責人，對作業人員在維修4號脫硫塔（大塔）存在違反操作規程的安全隱患未及時消除，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條 有關規定，建議德慶縣應急管理局依法實施行政處罰。同時建議肇慶市金順通陶瓷有限公司對主要負責人冼某志進行通報批評。

　　（三）黃某龍（公民身份號碼：略） 男，48歲，廣西靖西人，肇慶市金順通陶瓷有限公司安全管理人員，對焊接作業中違反操作規程行為未及時制止和糾正，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條 ，建議由德慶縣應急管理局依法實施行政處罰，同時建議肇慶市金順通陶瓷有限公司對安全管理人員黃某龍進行通報批評。

　　（四）黃某輝（公民身份號碼：略）

　　男，41歲，佛山禪城人，肇慶市金順通陶瓷有限公司動力車間主任。黃某輝作為脫硫塔焊接作業現場監督人，中途離開監督現場，未嚴格履行現場監督人員職責，建議由肇慶市金順通陶瓷有限公司給予批評教育，依照公司相關制度對其給予處理。

　　（五）吳某華（公民身份號碼：略）男，30歲，山東省肥城市王莊城人，是佛山市冉一鑫煤氣設備有限公司員工。吳某華發現事故隱患未向現場安全管理人員報告，安全意識淡薄，建議由佛山市冉一鑫煤氣設備有限公司對其進行安全教育培訓；在事故安全隱患未排除情況下，違規作業，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條規定 [⑩] ，建議由其公司給予批評教育，依照公司相關制度對其給予處理。

　　七、事故教訓和防范措施建議

　　該事故暴露出肇慶市金順通陶瓷有限公司安全生產主體責任落實不到位，未嚴格執行“五落實、五到位”的要求；企業員工安全意識淡薄，未遵守公司安全管理制度，未嚴格執行操作規程。

　　為了認真吸取這起事故的教訓，杜絕類似事故的發生，針對事故暴露出來的問題，提出如下整改建議：

　　（一）肇慶市金順通陶瓷有限公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，切實履行安全生產主體責任，健全安全生產管理制度，規范安全生產操作規程，嚴格執行有關特殊作業的操作程序，嚴格特殊作業的審批，從事特種崗位人員要做到持證上崗，要切實加強現場安全管理和現場監督，加強對員工的安全教育和崗前培訓，多渠道開展各類別的應急演練等方面的工作，提高管理人員和從業人員的安全意識。

　　（二）縣工信局、縣環境局、德慶園管理局、縣消防救援大隊、悅城鎮政府要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實安全生產責任制。由縣工信局牽頭，聯合縣環境局、德慶園管理局、縣消防救援大隊及悅城鎮政府迅速開展陶瓷企業安全生產專項聯合大檢查，及時排查治理各類生產安全隱患、火災安全隱患，堅決杜絕類似事故發生。

　　（三）縣應急局要針對近期我省工業制造企業相繼發生因動火等特殊作業管理不嚴引發的安全事故，迅速開展動火、進入受限空間等特殊作業安全監管監察執法專項檢查，督促企業加強特殊作業安全管理，緊盯安全管理制度、作業票證審批、現場安全管理、風險辨識管控、防護措施等落實情況不放。督促企業強化對外來單位和人員的管理，嚴格作業人員的資質條件審核，將外來作業人員統一納入企業安全管理范圍，督促企業加強外來作業人員的安全教育培訓，嚴格作業前的風險交底、技術交底和安全交底，落實全程作業安全監督，強化作業過程管控，確保作業安全。

　　專項行動（檢查）結束后，請縣工信局、縣環境局、德慶園管理局、縣消防救援大隊、悅城鎮政府、縣應急局將行動總結及相關檢查資料報縣安委辦。                  

　　德慶縣“4·14”肇慶市金順通陶瓷有限公司

　　火災事故調查組（代章）

　　2020年5月8日