2016年11月29日9時30分左右，濟南聯華恒基經貿有限公司發生一起爆炸事故，事故造成車間建筑物及部分設備設施損壞，3#合成罐罐蓋及攪拌槳飛落在西側高鐵線路路基上，攪拌槳劃傷了行駛中高鐵的5節車廂，部分供電設備損壞，跳閘停電，造成京滬高鐵停運2小時30多分鐘，直接經濟損失949.8萬元，無人員傷亡，但社會影響較大。

根據省、市領導相關要求，對該起事故進行提級調查處理。按照《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的規定，市政府批準成立了由市安監局、市監察局、市公安局、市總工會和槐蔭區政府等組成的“濟南聯華恒基經貿有限公司‘11.29’爆炸事故調查組”(以下簡稱“調查組”)，邀請市檢察院派員參加。調查組成員先后多次深入事故現場，并聘請相關行業專家對爆炸現場進行勘察，調取查閱有關資料，對有關人員進行調查、詢問、取證；對有關設備設施、工藝流程和安全管理等方面進行全面分析，查明了事故發生經過、原因和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任者和責任單位的處理意見和事故防范整改措施?，F將事故調查處理情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

濟南聯華恒基經貿有限公司(以下簡稱“該公司”)成立于2004年，注冊地在濟南市歷下區和平路50號，注冊資金50萬元，生產車間位于槐蔭區美里湖辦事處范莊南路14號。企業資質為私營企業，法人代表王曉華，經營范圍主要是混凝土外加劑的生產、銷售及相關技術服務；批發、零售：建筑材料，五金、交電。王曉華不直接從事生產管理活動，安排高成帥負責日常管理，另有焦守政、隗浩2人負責生產操作，王法占、倪鳳祥負責貨物搬運和送貨。該公司沒有設立任何管理科室，也沒有明確安全生產管理人員。

(二)建設項目環評基本情況

該公司將有資質單位編制的《環境影響報告表》報市環保局后，市環保局依據《山東省實施﹤中華人民共和國環境影響評價法﹥辦法》第十三條之規定，委托槐蔭區環保局對該公司混凝土外加劑生產項目進行審批。根據該公司《環境影響報告表》的申請，槐蔭區環保局于2013年5月22日出具審批意見，該項目為配方生產，物理攪拌混合，設計原輔料主要是：萘系減水劑、聚羧酸減水劑、松香皂引氣劑、亞硫酸鈉、葡萄糖酸鈉等。根據該公司《建設項目竣工環境保護驗收申請》，槐蔭區環保局于2014年5月4日對該公司混凝土外加劑項目出具驗收意見，同意其竣工環保驗收。

(三)其他情況

1.根據省市安監部門“安全生產網格化實名制”分級管理的要求，美里湖辦事處、范莊村委會落實安全生產屬地分級管理。2016年1月美里湖辦事處安委會與范莊村簽訂了《槐蔭區美里湖辦事處安全生產、消防安全管理目標責任書》，按照目標責任書的要求，范莊村對該公司履行安全生產屬地和分級監管職責。

2.該公司按照工商部門規定每年度通過全國企業信用信息公示系統報送上年度年度報告。歷下區市場監督管理局解放路市場監督管理所依據濟工商管發〔2013〕23號文件關于“抽查制”規定，近三年隨機抽查中沒有抽查到該企業?；笔a區市場監督管理局美里湖市場監督管理所依據濟工商管發〔2014〕26號文件及其他相關規定，對該公司進行了現場檢查。

二、事故發生經過和事故應急處置情況

(一)事故發生經過

2016年11月29日早晨5時左右，該公司職工隗浩到車間上班，隗浩開啟循環冷水泵和攪拌電機后，按1#、2#、3#的順序向合成罐內投放無水亞硫酸鈉，投料完成后，封閉合成罐，攪拌約30分鐘。各合成罐攪拌完成后，停止攪拌，通過計量罐加入丙酮，再封閉合成罐，攪拌約50分鐘。

上午8時10分左右，另一名操作工焦守政到達車間，開始向3#罐滴加甲醛，第一次滴加甲醛大約用時45分鐘完成。然后半開啟甲醛計量罐上方的排空閥進行第二次滴加，9時20分左右，在車間內東墻邊整理生產記錄的隗浩、焦守政聽到3#罐排空管出現了異常聲音，就到3#罐附近查找原因。焦守政發現3#罐支撐在罐蓋上的攪拌器電機發生傾斜、支架出現斷裂，隨后趕到的隗浩聽到罐蓋西北角位置發出一聲清脆的斷裂聲。焦守政招呼隗浩快跑并率先離開，剛跑到車間東門口時身后就發生了爆炸，緊隨其后的隗浩也隨即跑出車間。爆炸造成車間3#合成罐罐蓋及攪拌槳飛落在西側高鐵線路上，攪拌槳劃傷了正在行駛高鐵的5節車廂，部分供電設備損壞，跳閘停電，造成京滬高鐵停運。

(二)應急處置情況

事故發生后，省安監局領導，濟南市政府主要和分管領導，市安監局主要領導和有關人員，槐蔭區委、區政府主要領導及槐蔭區相關職能部門領導、救援隊伍和專家第一時間趕赴事故現場展開救援。截止當日中午12時02分左右，京滬高鐵全線恢復通車。

三、事故人員傷亡和直接經濟損失

    該事故沒有造成人員傷亡；直接經濟損失949.8萬元。

四、事故發生原因和事故性質

(一)事故發生的直接原因

    提前開啟合成罐冷卻水，導致滴加甲醛階段的反應物料溫度較低、甲醛富余并積累；3#合成罐攪拌停止時，新滴加的甲醛僅在物料表層反應，反應熱量得不到及時擴散而致使反應局部加速并引發罐內富余甲醛參與的劇烈反應，罐內壓力驟升導致罐蓋變形，攪拌器電機發生傾斜、支架出現斷裂，進而造成罐蓋焊縫撕裂發生物理爆炸。罐蓋及其附帶的攪拌系統飛出至高鐵路基上部；飛濺出的含有丙酮、甲醛的罐內物料，遇罐蓋與攪拌系統撞擊摩擦產生的火花等點火源而燃燒起火。

(二)事故發生的間接原因

1.該公司安全生產法治觀念淡薄，無視國家法律，不落實企業安全生產主體責任，存在嚴重的違法違規行為。

(1)違法違規建設、生產。該公司脂肪族類減水劑生產使用的丙酮、甲醛均為危險化學品，但公司法人代表王曉華在該工業建設項目相關申報、申請、建設、驗收過程中，刻意隱瞞使用丙酮、甲醛等危險化學品進行生產的事實。生產裝置未經資質單位設計、建設和安裝

(2)企業未按要求完善安全生產條件。未按照《危險化學品安全管理條例》第二十八條的要求，保證危險化學品的使用條件(包括工藝)符合法律、行政法規的規定和國家標準、行業標準的要求，并根據所使用的危險化學品的種類、危險特性以及使用量和使用方式，建立、健全使用危險化學品的安全管理規章制度和安全操作規程，保證危險化學品的安全使用，安全生產條件較差。

(3)未按法規要求履行對從業人員的培訓教育責任。未按照《安全生產法》第二十五條的規定，對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。

(4)安全管理混亂。車間生產現場管理混亂，設備維護保養不到位，用電線路亂拉亂扯，存在較大生產安全隱患。

2.相關單位和職能部門履行監管職責不到位。

(1)范莊村對轄區內的所屬企業日常檢查不深入，對違法違規生產行為沒有發現并及時上報。

(2)美里湖街道辦事處日常監督檢查工作不深入、不扎實，對轄區內生產企業違法違規生產現象，沒有及時發現并予以制止。

(3)槐蔭區環境監察大隊日常執法檢查工作不深入、流于形式，在近三年三次執法檢查過程中均出具了“該企業大門緊鎖，沒有生產跡象”的執法文書。

(三)事故性質

經調查認定，濟南聯華恒基經貿有限公司“11.29”一般爆炸事故是一起生產安全責任事故。

五、對事故責任人和責任單位的處理意見

依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《中國共產黨紀律處分條例》、《事業單位工作人員處分暫行規定》、《關于對黨員領導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》等法律法規的規定，按照“四不放過”的原則，對事故有關人員和單位的責任認定及處理建議如下：

(一)王曉華，濟南聯華恒基經貿有限公司法人代表。違法違規生產，沒有建立健全本單位安全生產責任制；沒有組織制定本單位安全生產規章制度和崗位操作規程；沒有制定實施本單位教育培訓計劃；沒有督促檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。違反《安全生產法》第十八條之規定，對事故發生負有直接、主要領導責任，依據《安全生產法》第九十一條之規定，建議移交司法機關依法處理。

(二)高成帥，濟南聯華恒基經貿有限公司現場生產實際負責人。違法違規生產，沒有組織或參與擬定本單位安全生產規章制度、操作規程和生產安全事故應急救援預案；沒有組織或參與本單位安全生產教育培訓，沒有如實記錄安全生產教育培訓情況；沒有檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全隱患，提出改進安全生產管理建議。違反《安全生產法》第二十二條之規定，對事故發生負有直接、主要管理責任，依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議移交司法機關依法處理。

(三)鄭榮伍，美里湖街道辦事處范莊村黨支部書記。負責范莊村村級事務管理，工作失職，落實安全生產法律法規、強化安全生產工作不力。對上述問題負有直接責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》的有關規定，建議給予其撤銷黨內職務處分。

(四)杜平，槐蔭工業園區孵化器非公企業聯合黨支部書記、美里湖街道辦事處經濟發展科科長。負責按時對各企業的安全生產工作進行檢查、監督。沒有按照相關要求制定本部門安全生產管理的各種規章制度；未按規定認真履行監督檢查企業安全生產工作的職責。對上述問題負有直接責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》的有關規定，建議給予其黨內嚴重警告處分，根據《事業單位工作人員處分暫行規定》的有關規定，建議給予其行政記過處分。

(五)王春雷，中共黨員，美里湖街道辦事處安全生產監督管理辦公室工作人員(正科級)，負責貫徹落實上級安全生產工作部署，對安全生產工作進行綜合監督管理，分析和預測安全生產形勢，建立安全生產工作協調機制，組織開展和配合做好安全生產監督檢查和重點行業領域專項整治工作。落實安全生產法律法規、強化安全生產工作不力。對上述問題負有直接責任，根據《事業單位工作人員處分暫行規定》的有關規定，建議給予其行政警告處分。

(六)張京祿，中共黨員，2013年9月至2015年2月任槐蔭區環境監察大隊三中隊中隊長。2015年3月至今任槐蔭區環保局機動車污染防治科科長。在2014年度的執法檢查過程中，未能進入該公司生產車間，沒有認真履行職責進行現場檢查。對上述問題負有直接責任，根據《事業單位工作人員處分暫行規定》的有關規定，建議給予其行政警告處分。

(七)孫湧，九三學社社員，2015年2月至今任槐蔭區環境監察大隊三中隊中隊長。在2015、2016年度兩次的執法檢查過程中，未能進入該公司生產車間，沒有認真履行職責進行現場檢查。對上述問題負有直接責任，根據《事業單位工作人員處分暫行規定》的有關規定，建議給予其行政警告處分。

(八)于梅，中共黨員，槐蔭區環境監察大隊大隊長。對大隊內管理不到位，對該大隊工作人員未認真開展日常監管問題失察。對上述問題負有主要領導責任，根據《關于對黨員領導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》的有關規定，建議給予其誡勉談話。

(九)宋傳濤，中共黨員，槐蔭工業園區綜合服務中心副主任，分管經濟發展科。疏于管理，未按規定督促檢查下級部門履行職責，對經濟發展科存在的未按規定建立安全生產規章制度、未按規定按時監督檢查企業安全生產工作的問題失察。對上述問題負有主要領導責任。根據《事業單位工作人員處分暫行規定》的有關規定，建議給予其行政記過處分。

(十)于好磊，槐蔭區美里湖街道辦事處黨工委副書記、街道辦事處主任。主持街道辦事處全面工作。不認真貫徹落實國家法律法規政策，對下級部門存在的未按規定建立安全生產規章制度、未按規定按時監督檢查企業安全生產工作的問題失察。對上述問題負有重要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》的有關規定，建議給予其黨內警告處分。

(十一)依據《安全生產法》第一百零九條之規定，建議由槐蔭區安監局對濟南聯華恒基經貿有限公司處以規定上限的經濟處罰。

(十二)依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定，建議歷下區政府責成有關職能部門依法吊銷濟南聯華恒基經貿有限公司《營業執照》。

六、事故防范和整改措施建議

(一)強化督導檢查，嚴格落實主體責任。要督促企業按照《安全生產法》、《山東省生產經營單位安全生產主體責任規定》等法律法規的要求，建立完善的“橫向到邊、縱向到底”安全生產責任體系，切實把安全生產責任落實到生產經營的每個環節、每個崗位和每名員工，真正做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。企業主要負責人要對落實本單位安全生產主體責任全面負責。

(二)加強組織領導，堅決“打非治違”?；笔a區要切實加強對安全生產工作的領導，要按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”要求，切實加強對轄區內生產經營單位“違法違規”生產行為的打擊力度。督促經信、安監、環保、市場監管、當地政府等部門和單位按照各自職能嚴格履行安全生產監管工作職責，切實形成政府牽頭多個職能部門參與的“打非治違”執法合力，嚴厲打擊違法違規行為，堅決取締違法違規企業，確保轄區生產安全形勢穩定。

(三)堅持從嚴執法，深入開展專項整治?；笔a區要按照《市政府辦公廳關于立即開展高速鐵路和高速公路沿線安全隱患專項整治行動的通知》要求，切實提高思想認識，加強組織領導，明確工作重點，強化執法力度。要堅持從嚴執法、從嚴治理，始終保持高壓態勢，全力推動專項整治行動。要加大問責力度，加強部門聯合執法合力，嚴防死角和盲區的出現，將事故隱患消滅在萌芽狀態，堅決杜絕類似事故的發生。

(四)落實有關要求，完善監管保障?；笔a區要按照《安全生產法》、《山東省人民政府辦公廳關于加強鄉村安全生產、建設工程質量安全、環境保護、道路交通安全監管工作的通知》要求，切實加強組織領導，創新思路，積極協調解決有關矛盾和問題，抓緊落實鄉鎮(街道)相關機構、職責和人員編制，確保安全生產工作在鄉鎮、街道辦事處有機構承擔、有專人負責。要健全基層安全生產監管執法經費保障機制，配齊安全生產監管執法裝備，改善安全生產監管執法工作條件，為經濟社會健康穩定發展提供安全可靠的保障。

(五)明確職責分工，落實監管責任。濟南槐蔭工業園區管委會、美里湖辦事處要深刻吸取事故教訓，“舉一反三”，進一步強化對安全生產工作的組織領導。要充分發揮“園辦合署”辦公的工作合力，避免職責不清、工作銜接不到位情況的發生，要明確職責、明確分工，進一步理順內部安全生產工作的組織領導關系，避免職能交叉重疊，推諉扯皮現象的發生，切實將安全生產的監管職責落實到位。

濟南聯華恒基經貿有限公司“11.29”一般爆炸事故調查組

2016年12月22日