2019年10月10日14時19分左右，亞什蘭化工（南京）有限公司綜合罐區硝酸儲罐發生冒頂泄漏，事故未造成人員傷亡，未對周邊大氣、水體造成影響，直接經濟損失約46萬元。

一、事故發生經過與應急處置情況

    2019年10月10日12時53分左右，陳某駕駛丙酮槽罐車在楊某引導下到達卸料區，槽罐車到達現場后，楊某誤將硝酸儲罐（T-735-1）進料閥當成丙酮儲罐（T-730-1）進料閥打開。12時57分左右，陳某誤將硝酸儲罐卸料軟管（紅色）當成丙酮儲罐卸料軟管（綠色）接到丙酮槽罐車卸料口上，楊某雖然在場但并未發現異常。13時02分左右，楊某在丙酮卸料泵手閥進行排空發現異常后回到卸料區，發現陳某連接了錯誤的軟管，立即關閉硝酸儲罐卸料閥，隨后讓陳某關閉槽罐車卸料閥門，并關閉硝酸卸料管線上的其它閥門，換接丙酮儲罐卸料軟管后開始往丙酮儲罐卸料。14時13分左右，丙酮卸料結束，槽罐車離場。14時18分左右，與硝酸儲罐頂部相連的硝酸洗滌塔放空管有棕色煙霧冒出；14時19分左右，硝酸儲罐頂部有黃色煙霧冒出，隨后儲罐超壓后發生冒頂。

       接報后，江北新區立即啟動突發生產安全事故應急處置預案，組織公安民警及化轉辦卡口大隊保安對事故企業周邊道路進行封控，對無關人員進行疏散；組織企業開啟現場消防炮，用霧狀水吸收酸霧；消防官兵利用消防車由罐頂向罐內注水至罐容的80%，稀釋罐內硝酸，消防炮開啟5分鐘后，現場黃色煙霧消除。罐區內污水全部進入事故應急池，無外排。經環保部門對相關水體及企業廠界上風向、下風向環境監測點監測顯示，事故沒有對周圍環境造成影響，事故應急處置迅速、得當。

二、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生原因

1.直接原因

   進入硝酸儲罐進料管線的丙酮與管線內的硝酸混合后發生反應，產生二氧化氮和二氧化碳氣體，并放出熱量。產生的氣體將管線內的丙酮壓入硝酸儲罐，繼而與罐內的硝酸混合后發生反應，產生大量的二氧化氮、二氧化碳氣體和熱量，導致硝酸儲罐超壓后冒頂，是造成這起事故的直接原因。

2.間接原因

（1）操作人員違章操作，發現異常后也未及時上報處理，是造成這起事故的主要原因。

（2）事故發生單位卸料作業現場安全管理缺失，未督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，履行危險作業管理職責不到位，未確定專人對裝卸作業現場統一指揮和監督，是造成這起事故發生的重要原因。

（3）運輸單位駕駛員在連好卸料軟管和槽罐車卸料口后未和操作人員進行檢查確認，也是造成這起事故的原因之一。

（二）事故性質

這是一起生產安全責任事故。

三、事故責任的認定以及對事故責任者的處理意見

鑒于對以上事故原因的分析，經過事故調查組認真研究，對事故責任認定及對事故責任者的處理建議如下：

（一）楊某，亞什蘭公司倉庫儲運工，違反操作規程進行丙酮卸料作業，誤將硝酸儲罐卸料管線當成丙酮儲罐卸料管線進行卸料操作，未監督確認進料軟管與槽罐車卸料口連接情況，發現異常后也未及時上報，對這起事故的發生負有直接責任，建議由江北新區安監局對其違法行為進行行政處罰。

（二）亞什蘭公司，隱患排查不到位，未發現卸車現場有相互禁忌物料的卸車口距離近、不易區分的隱患；卸料作業現場安全管理缺失，未督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；履行危險作業管理職責不到位，未確定專人對裝卸作業現場進行監護，對這起事故的發生負有主要責任，建議由江北新區安監局對其違法行為進行行政處罰，同時責成該公司主要負責人向江北新區安監局作出深刻的書面檢討，并建議對該公司安全總監予以撤職。針對該公司存在的安全管理問題，江北新區安監局對其進行全面安全檢查，共查出隱患問題7條。目前已對該公司進行立案調查，針對其中的5項違法行為予以22.3萬元罰款的行政處罰，并對該公司主要負責人予以警告、并處9000元罰款的行政處罰。

（三）陳某，丙酮槽罐車駕駛員，在連好卸料軟管和槽罐車卸料口后未和操作人員進行檢查確認，對這起事故的發生負有一定責任，建議江北新區安監局將該情況通報給該公司所在地負有應急管理職責的相關部門和江北新區運管部門，要求該公司對其進行處理并加強公司?；费b卸作業各環節安全管理工作。

四、事故防范和整改措施

亞什蘭公司要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全生產紅線意識，嚴格落實安全生產主體責任，舉一反三，抓細抓實抓牢各項安全生產工作，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，嚴防事故發生。

（一）嚴肅查處違章作業行為

加強生產作業全過程安全檢查，開展從業人員違章作業、違章指揮及違反勞動紀律等“三違”行為整治，強化現場管控力度，促進員工養成良好行為規范和職業道德，自覺遠離“三違”、抵制“三違”、糾正“三違”，采取有效管理措施，督導員工嚴格執行各項安全生產規章制度和安全操作規程。

（二）深入開展隱患排查治理

認真排查梳理公司安全生產體制機制和現場管理中存在的各類隱患，緊盯關鍵崗位和薄弱環節，重點排查安全生產規章制度建立及執行情況，安全生產重要設施、裝備的完好狀況及日常管理維護、保養情況，對存在較大危險因素的作業場所及重點環節、部位警示標志設立和風險辨識制度建立及措施落實情況，一旦發現隱患要跟蹤落實整改，實現隱患排查治理工作的制度化、經?；?、規范化。

（三）加強員工安全教育培訓

立即召開事故警示教育，認真剖析事故發生的過程、原因和癥結所在。建立企業安全文化，強化危險化學品裝卸環節從業人員的安全教育培訓，通過動漫、現場示范及集中培訓等方式，教育引導裝卸從業人員熟悉裝卸安全技術操作規程和各項安全管理制度，充分了解危險化學品裝卸過程中存在的危險有害因素，以及可能發生的泄漏、火災、爆炸事故，熟練掌握預防和處置事故發生的措施和方法，有效預防事故發生和降低裝卸環節事故危害程度。

（四）提升裝卸區域本質安全度

根據《省安監局關于開展重點化工（危險化學品）企業本質安全診斷治理專項行動的通知》（蘇安監〔2018〕87號）精神，加強重大隱患治理、安全設施設計治理、全流程自動化控制系統治理、裝卸作業環節治理，全面提升企業安全風險管控能力和本質安全水平，在保證安全的前提下，進行裝卸設施改造提升，根據企業實際情況優化裝卸區域卸料管道布置，對同一裝卸區域不同的物料管道采用不同連接方式的接口，防止發生誤接。裝卸現場張貼操作規程和物料標識，裝卸崗位設立醒目的安全警示標志，對物料特性、危險因素、應急措施現場公示。

（五）加強裝卸作業現場管理

完善化學品裝卸作業安全操作規程、建立裝卸作業管理制度，加強現場人員管理，實行企業人員“雙人操作”，一人作業、一人監護，兩人共同確認后方可操作，裝卸作業必須在裝卸管理人員統一指揮和監控下進行。嚴格裝卸前車輛安全檢查和掛牌管理，裝卸過程中，必須嚴格執行企業安全管理制度，按照責任分工，嚴守工作崗位、嚴格遵守操作規程、嚴格控制進場車輛數量、嚴禁超裝、混裝、錯裝。

（六）提高突發情況應急處置能力

針對罐區儲存設施及裝卸環節可能發生的泄漏、火災等各類事故，制定并完善專項事故應急救援預案或現場處置方案，集中所有崗位人員學習和演練，提高從業人員的安全意識和應急處置能力，確保每名崗位人員熟練掌握應急救援和逃生技能，并在實際工作中不斷補充和完善。配備必要的應急救援器材，操作人員必須正確使用勞動防護用品和應急防護器材，具備應急處置能力，特別是初期火災的撲救能力和中毒窒息的科學施救能力。