?2017年4月19日，大港油田電力公司新世紀110kV變電站例行檢修工作結束后，變電站值班員在恢復送電倒閘操作過程中，發生一起觸電亡人事故，造成1人死亡。

??一、事故單位基本情況

??大港油田電力公司隸屬于中國石油大港油田公司，是一個集供電、電力設備安裝、電力設施檢修測試和多種經營為一體的綜合性企業。新世紀110kV變電站隸屬電力公司港中變電分公司，擔負著大港油田港西地區生產生活供電任務。該站于2001年9月建成，2006年6月正式投入運行，有2條110kV進線，5條35kV出線，11條6kV出線，2臺主變。內設主控室和6kV高壓室。高壓室主要電氣裝置包括30個6kV高壓開關柜，南北對向分布。站內共有6名員工，分3班每班2人倒班工作。

??二、事故及救援經過

??2017年4月19日，電力公司所屬檢修分公司負責對新世紀110kV變電站的1#站用變、3013開關和3015開關進行檢修。當天站內值班員為正值班員張某華、副值班員張某某。按照當天檢修計劃，檢修人員完成1#站用變和3013開關檢修任務后，進行3015開關檢修。

??10:44，完成3015開關檢修工作，辦理完工作終結手續后，檢修人員離開檢修現場。

??10:54，值班員張某華接到電力調度命令進行“新中聯線3015開關由檢修轉運行”操作。

??11:00，張某華與張某某在高壓室完成新中聯線3015-1刀閘和3015-2刀閘的合閘操作，兩人回到主控室后，發現后臺計算機監控系統顯示3015-2刀閘仍為分閘狀態，初步判斷為刀閘沒有完全處于合閘狀態。兩人再次來到3015開關柜前，用力將3015-2刀閘手柄向上推動。

11：03，張某華左手向左搬動開關柜柜門閉鎖手柄，右手用力將開關柜門打開，觀察柜內設備。

11:06，張某華身體探入已帶電的3015開關柜內進行觀察，柜內6kV帶電體對身體放電，引發弧光短路，造成全身瞬間起火燃燒，當場死亡。

事故發生后，張某某立即向港中變電分公司領導進行了匯報，撥打120急救電話，通知屬地公安部門。11:25左右，電力公司各級領導先后趕到事故現場，電力公司生產、安全、保衛等部門也陸續趕到現場，按事故報告規定向大港油田公司報告。公司副總經理、安全總監接到報告后，帶領質量安全環保處、生產運行處人員察看了現場，并按規定向地方政府和勘探與生產公司進行了事故報告。

??電力公司立即啟動應急預案，生產調度中心組織運行方式調整，對新世紀變電站負荷進行轉移，至12:10新世紀變電站所帶負荷全部轉移完畢，未影響負荷供電。

??死者基本情況：張某華，男，1986年3月4日出生，大專學歷，中級工，2007年7月參加工作，市場化員工，變電值班員崗，從事本工種工作9年9個月。

??三、事故原因分析

??(一)直接原因

??值班員張某華違規進入高壓開關柜，遭受6kV高壓電擊。

??(二)間接原因

??1.本地信號傳輸系統異常，刀閘位置信號顯示有誤。同時采集信號的電力公司生產調度中心、港中變電分公司監控中心顯示3015-2刀閘為合入狀態，而變電站主控室監控屏顯示分斷狀態。

??2.超出崗位職責，違章進行故障處理。變電站兩名值班人員發現3015-2刀閘沒有變位指示后，沒有執行報告制度，也沒有向電力公司生產調度中心進行核實，而是蠻力操縱刀閘，強力扭開柜門，探頭、探身進柜內。違反了大港油田公司企業標準《變電站運行規程》(Q/SYDG1407-2014)中的4.2.6“操作過程中遇有故障或異常時，應停止操作，報告調度;遇有疑問時，應詢問清楚;待發令人再行許可后再進行操作”的規定。

??3.3015開關柜型號老舊，閉鎖機構磨損，防護性能下降。在當事人違規強行操作下閉鎖失效，柜門被打開。

??(三)管理原因

??1.《變電站運行規程》條款不完善。《變電站運行規程》“4.2倒閘操作人員工作的基本要求”中，缺少運行人員“針對信號異常情況的確認”規定。該起事故中，當事人在合閘操作后到主控室監控屏確認刀閘的分合指示時，二次信號系統傳輸出現異常，現場刀閘狀態與主控室監控屏顯示不符，導致運行人員誤判斷。

??2.未嚴格履行工作職責，正值違章操作。正值在進行3015開關操作過程中代替副值操作，違反了《變電站運行規程》(Q/SYDG1407-2014)4.1.1“……正值班員為監護人，副值班員為操作人……”的規定。

??3.現場管理存在欠缺。檢修現場沒有安排人員實施現場安全監督，非檢修人員進入現場，現場人員安全護具佩戴不合規。

??4.檢修工作組織協調有漏洞。電力公司應在電力例檢時，同步開展二次系統檢查;檢修人員應在送電操作正常完成后，辦理驗收交接。

??5.安全教育不到位、員工安全意識淡薄。值班人員對高壓帶電作業危險認識不足，兩名當事人在倒閘送電過程，強行打開開關柜柜門，進入開關柜觀察處理問題，共同違章。

??6.大港油田公司對事故重視程度不夠。“4.19”事故發生后沒有及時在油田公司內通報事故情況并及時采取相應的防范措施。

??四、防范措施

??1.完善規章制度。修訂《變電站運行規程》相應條款，增加刀閘操作后，確認刀閘分合信號狀態，并與調度核實是否同步。

??2.全面排查治理習慣性違章。依據相關管理辦法、標準和《電力安全工作規程》中的要求，在崗位員工中全方面開展習慣性違章的自查自改和治理工作，要求崗位員工必須深刻剖析習慣性違章行為，做到自身排查與相互監督相結合。同時，各級領導干部要認真履行崗位職責，嚴格落實、執行安全工作規程的有關要求，強化檢查指導，集中力量治理和消除習慣性違章行為。

??3.強化電力制度執行情況的監督考核。加強員工對《電力安全工作規程》、《變電站倒閘操作規程》、《變電站運行規程》等規章制度的掌握，要求崗位人員在工作中必須嚴格落實各項制度規定，一旦發現員工在工作中存在違反規定的情況，嚴格處理。繼續排查仍未按相關制度落實執行的環節，立即組織整改，加大執行情況的監督力度，加強運行操作和檢修作業的現場監督、檢查，加大“兩票”及倒閘操作執行情況的考核，確保各項電力制度得到嚴格執行。

??4.深入開展作業風險排查防控工作。立即組織員工再次對工作所涉及的作業風險進行全面排查，將以往遺漏或未重視的作業風險查找出來，組織骨干人員開展風險評價，制定出可操作性強、切實有效的風險削減控制措施，在工作中嚴加落實。

??5.組織員工開展事故反思活動。組織各級員工開展此次事故的大反思活動，詳細通報事故的經過，以安全經驗分享的形式來警示員工，使員工深刻認識到嚴格執行《倒閘操作規程》的重要性和必要性，時刻繃緊安全這根弦。同時，要舉一反三，深刻吸取此次事故的深刻教訓，還要加強員工專業知識和安全技能的培養鍛煉，杜絕各類安全事故的發生。