2020年5月22日下午16時2分許，三明三虎環保科技有限公司廠區內發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。接到事故報告后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493令）及梅列區人民政府《關于成立“5·22”生產安全事故調查組的通知》（梅政文〔2020〕47號）要求，區應急局、區監察委、區工信局、區總工會、梅列公安分局、陳大鎮等部門依法組成事故調查組，并邀請兩名相關方面專家，到現場開展勘查、取證等事故調查工作。目前已完成調查，現將事故情況報告如下：

一、事故地點、事故單位和傷亡人員概況

（一）事故地點

梅列區陳大鎮臺溪村，三明三虎環保科技有限公司分揀車間淤泥池。

（二）事故發生單位概況

1.基本概況。三明三虎環保科技有限公司，成立日期：2019年7月11日；住所：福建省三明市梅列區陳大鎮臺溪村上井；類型：有限責任公司；法定代表人：陶兆才；注冊資本：叁仟萬圓整；營業執照統一社會信用代碼：91350400MA331FF826；經營范圍：從事塑料相關制品的研發，再生塑料顆粒、塑料瓶片、滌綸短纖維的生產及銷售，塑料膠原料及其制成品，塑料資源再生開發與應用，再生資源回收、加工，再生物資回收與批發，再生橡膠制造，其它未列明的塑料制品制造，污水處理及其再生利用，文具用品批發，體育用品及器材批發，首飾、工藝品及收藏品批發，汽車及配件批發，五金產品批發；營業期限：2019年7月11日至長期；公司場地情況：2019年10月10日張忠發、陶兆才、張昌桂與歐啟建簽訂了《廠房租賃協議》，承租了陳大鎮臺溪村上井1號廠區作為公司原始廠房，租期為10年。

2.人員及組織結構。公司現有員工60多人，總經理張昌桂，主持公司全面工作，但公司實際負責人為法定代表人陶兆才（副總經理）；副總經理張忠發，負責分管環保和安全工作；公司下設造粒車間和分揀車間，造粒車間負責人陶文禮，分揀車間負責人羅序友。

3.產品及生產情況。公司于2019年12月開始投產，現有2臺破碎機，3臺造粒機，主要生產聚丙烯和聚乙烯塑料顆粒，年生產塑料顆粒約1萬噸。主要生產流程：將回收的塑料制品在分揀車間清洗以去污除泥，再進行分揀破碎，最后經由造粒車間的造粒機生產為塑料顆粒。

（三）傷亡人員基本情況及直接經濟損失概況

林進生，男，55歲，身份證號：350427196508294513，福建省三明市沙縣人，2020年4月25日與三明三虎環保科技有限公司簽訂簡易勞動合同，從事雜工（搞衛生、清淤泥）工作。事故發生后，林進生因胸部擠壓傷在送往三明市第三醫院的途中死亡，造成直接經濟損失約為110萬元。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

2020年5月22日，陶兆才安排陶文禮、楊正全、林進生在分揀車間外的淤泥池進行清理淤泥作業。當天上午主要清理沉淀池內池的左側淤泥（靠工具房一側），裝載機只需停在內池左側的工具房旁即可直接調運淤泥。下午2點繼續作業并開始清理內池右側的淤泥，裝載機需駛入外池上方的鐵板方能調運內池淤泥。具體清淤內容：林進生和楊正全在淤泥池里用鐵鍬將淤泥鏟到水泥吊桶里，陶文禮則駕駛裝載機駛入外池上方的鐵板，用裝載機抓手掛住裝滿淤泥的水泥吊桶運到200米遠的垃圾場進行傾倒，再將空桶運回淤泥池，如此循環作業。16點2分左右，陶文禮駕駛裝載機（抓手掛著水泥空桶）返回淤泥池，準備將空桶放入內池。此時楊正全在淤泥池左側的工具房邊上休息，林進生坐在淤泥池右側的水管上靠墻休息。陶文禮先倒退一把調整好方向，然后將裝載機的左前輪壓在淤泥池的鐵板上，右前輪壓在水泥沿上，慢慢駛入池內。在行進過程中，方向沒有擺正，裝載機的右前輪沒有全部壓在水泥沿上，一下滑入水泥沿右側，整個車子跟著往右側翻下去后，其抓手右側邊端壓住坐在淤泥池右側水管上休息的林進生胸部。在側翻過程中，林進生喊著“滑了，滑了”卻始終坐在水管上不動。

（二）事故應急救援和善后處理情況

事故發生后，陶文禮立即下車查看，發現林進生被裝載機抓手的右側邊端壓到胸口部位，正慢慢從抓手底下擠出來。此時楊正全和剛從車間走出來的王貽厚一起將林進生拉出并抬到淤泥池外的平地上。林進生腳站不了，嘴巴喊著“難受”，現場沒有看到明顯血跡。在二樓的陶兆才看到楊正全對其揮手喊叫，立即趕到事故現場并駕駛皮卡車將林進生送往三明市第三醫院搶救。到醫院后，醫生檢查了林進生傷勢并宣布其已經死亡。17點30分，區應急局接到110報警電話得知陳大鎮臺溪村三明三虎環保科技有限公司發生一起亡人事故，立即會同陳大鎮工作人員趕往事故現場指揮善后處置工作，并及時向區委辦、區政府辦和市應急局報告事故發生情況。2020年5月25日，三明三虎環保科技有限公司與死者家屬達成賠償協議，事故善后工作順利處置。

三、相關事項調查情況

（一）淤泥池概況

淤泥池于2019年12月與生產車間同步建成，分內外池，深度為0.4-0.6米不等。最初用于清淤的是一部車身寬度為1.80米的小鏟車，為了方便小鏟車作業，陶兆才在外池中間架設了一塊長為2.94米、寬為1.51米的鐵板，加上鐵板右側0.36米寬的水泥沿，形成一條寬度為1.87米的通道以方便鏟車運送內池淤泥。因小鏟車作業效率低下，公司改用車身寬度為1.91米的裝載機協助清淤。原有通道的寬度不足以讓裝載機通行，陶兆才將鐵板左移，讓鐵板與水泥沿留有0.32米的間隔，使通道寬度達2.19米。該淤泥池屬于分揀車間的附屬設施，用于沉淀從回收的塑料袋上清洗出來的淤泥。淤泥池及日常清淤工作由陶兆才負責管理、安排，清淤周期大致為一周一次。清淤人員為陶文禮、林進生和楊正全。其中陶文禮和林進生輪流駕駛裝載機協助清淤。事發時正清理內池右側的淤泥。

（二）事故裝載機情況

裝載機，又稱叉草機，由山東魯宇重工機械有限公司生產，產品型號930，整機編號8A1083，發動機型號ZHBG42，發動機編號1801B0936,于2018年6月23日購買，在浙江寧波廢品收購站使用了1年多。2019年10月陶兆才將該裝載機運到三明，折價入股三明三虎環保科技有限公司，主要用于分揀車間的分揀操作。該裝載機左右寬度1.91米，前后輪距2.56米，單個輪胎寬度0.38米。裝載機駕駛員為陶文禮和林進生，駕駛操作該裝載機無需特種作業操作證。

（三）其它調查情況

1.三明三虎環保科技有限公司未制定安全生產管理制度、隱患排查管理制度、安全生產培訓教育制度、特種作業安全管理制度、車輛安全管理制度及現場作業安全管理制度；未制定各崗位操作規程；未制定安全生產應急預案及專項預案；未結合本公司實際建立健全安全生產責任制。

2.三明三虎環保科技有限公司未組織開展安全生產培訓教育并如實記錄培訓教育情況；未開展并如實記錄隱患排查治理工作，未及時消除生產安全事故隱患。

3.三明三虎環保科技有限公司未在淤泥池設置警示標識，且用裝載機協助清淤的過程中未配備安全引導人員。

4.三明三虎環保科技有限公司未明確兼職安全員，經公司股東會議討論決定：張忠發為公司副總經理，分管安全、環保，張昌桂和陶兆才協助管理安全生產工作。在實際日常監管中，公司的安全生產工作由張昌桂和陶兆才負責。

四、事故原因、性質

（一）直接原因

根據兩名專家給出《三明市三虎環保科技有限公司裝載機側翻事故原因分析》，結合現場勘查取證和綜合分析，得出事故的直接原因是：

1.存在冒險作業。在清淤過程中，陶文禮違反《魯宇重工輪式裝載機操作·維護說明書》中“在起步與行駛前未檢查車輛周圍是否安全”、“裝載及運載作業中未在平坦路面開展作業”的規定，明知將裝載機駛上鐵板和水泥沿，存在安全隱患，在沒有消除隱患或采取有效防范措施的情況下，未停止相關作業，且駛入鐵板前未下車查看車子方向是否擺正、車輪正中是否壓在水泥沿上，以致行進中輪胎與水泥沿接觸面較小，右前輪從水泥沿右側滑下，整個裝載機重心失去平衡跟著向右側翻，壓到坐在淤泥池右側水管上休息的林進生。

2.存在事故隱患。裝載機可操作空間較窄（通道僅2.19米寬，裝載機車身寬度1.91米），加上單個輪胎寬度大于水泥沿（輪寬0.38米，水泥沿寬0.36米），且水泥沿左右懸空，右側為水池，左側為0.32米的間隔（與鐵板距離），駕駛過程中無法判斷車輪正中是否完全壓在水泥沿上，路面瞭望不清，作業難度較高。

（二）間接原因

1.三明三虎環保科技有限公司內部管理混亂、日常監管嚴重不到位，未結合本公司實際建立健全安全生產責任制；未組織制定本公司的安全生產管理制度、隱患排查管理制度、安全生產培訓教育制度、特種作業安全管理制度、車輛安全管理制度及現場作業安全管理制度；未組織制定裝載機司機、雜工（清淤作業）等各崗位的操作規程；未組織制定生產安全事故應急救援預案；未組織制定并實施本公司的安全生產教育和培訓計劃，未對陶文禮、林進生、楊正全等從業人員開展崗前培訓；未督促、檢查本公司的安全生產工作，未及時發現并消除裝載機駛入淤泥池鐵板和水泥沿這一生產安全事故隱患；未明確安全生產的分管、協管及兼職安全員的工作職責；未辨識出淤泥池的安全風險并設置相應的安全警示標識。

2.陶兆才，三明三虎環保科技有限公司法定代表人，生產主要負責人，履行安全管理職責不到位，未對員工開展崗前培訓教育和日常安全教育，未開展日常安全檢查活動；未在淤泥池周邊樹立任何警示標識和清淤注意事項。在清淤作業更換新的運輸工具后，在原有通道無法滿足轉載機通行（原通道寬1.87米，裝載機車身寬度1.91米）及輪胎寬度大于水泥沿寬度的情況下，未及時采取有效防范措施，只要求將鐵板向左側移動0.32米，導致水泥沿處于左右懸空的狀態，造成事故隱患。

3.林進生（死者），三明三虎環保科技有限公司雜工，安全意識淡薄，在裝載機駛入淤泥池作業時，未撤離到安全區域。

（三）事故性質

調查認定，三明三虎環保科技有限公司 “5.22”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任人及責任單位處理建議

（一）個人（5人）

1.林進生，群眾，三明三虎環保科技有限公司雜工，安全防范意識淡薄，在裝載機駛入淤泥池作業時，未撤離到安全區域，對這起事故的發生負有責任，鑒于其死亡，不予追究。

2.陶文禮，群眾，三明三虎環保科技有限公司裝載機司機，安全意識淡薄，安全風險辨識不到位，陶文禮違反《魯宇重工輪式裝載機操作·維護說明書》中“在起步與行駛前未檢查車輛周圍是否安全”、“裝載及運載作業中未在平坦路面開展作業”的規定，對事故的發生負有直接責任，涉嫌構成重大責任事故罪，建議公安機關進一步審查處理。

3.陶兆才，群眾，三明三虎環保科技有限公司法定代表人、生產主要負責人，法定崗位職責嚴重履行不到位，違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條規定，對事故的發生負主要責任。建議梅列區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款規定對陶兆才進行行政處罰。

4.張昌桂，三明三虎環保科技有限公司總經理，法定崗位職責履行不到位，未組織或參與擬定本公司的安全生產管理制度、隱患排查管理制度、安全生產培訓教育制度、車輛安全管理制度及現場作業安全管理等規則制度；未組織或參與擬定各崗位操作規程和生產安全事故應急救援預案；未組織或參與本公司安全生產教育和培訓，未如實記錄安全生產教育和培訓情況；未檢查本公司的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議，對事故發生負領導責任。建議三虎環保科技有限公司對其給予嚴肅處理。

5.張忠發，三明三虎環保科技有限公司副總經理，分管安全、環保，崗位職責履行不到位，未組織或參與擬定本公司的安全生產管理制度、隱患排查管理制度、安全生產培訓教育制度、車輛安全管理制度及現場作業安全管理等規則制度；未組織或參與擬定各崗位操作規程和生產安全事故應急救援預案；未組織或參與本公司安全生產教育和培訓，未如實記錄安全生產教育和培訓情況；未檢查本公司的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議，對事故發生負有管理責任。建議三虎環保科技有限公司對其給予嚴肅處理。

（二）責任單位（1家）

三明三虎環保科技有限公司未落實企業安全生產主體責任，內部管理混亂、日常監管嚴重不到位，未結合本公司實際建立健全安全生產責任制；未組織制定本公司的安全生產管理制度、隱患排查管理制度、安全生產培訓教育制度、特種作業安全管理制度、車輛安全管理制度及現場作業安全管理制度；未組織制定裝載機司機、雜工（清淤作業）等各崗位的操作規程；未組織制定生產安全事故應急救援預案；未組織制定并實施本公司的安全生產教育和培訓計劃，未對陶文禮、林進生、楊正全等從業人員開展崗前培訓；未督促、檢查本公司的安全生產工作，未及時發現并消除裝載機駛入淤泥池鐵板和水泥沿這一生產安全事故隱患；未明確安全生產的分管、協管及兼職安全員的工作職責；未辨識出淤泥池的安全風險并設置相應的安全警示標識，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條、第二十五條、第三十八條、第四十一條規定，對本起事故發生負有主要責任。責令三明三虎科技環保有限公司向梅列區政府安委辦作出書面深刻檢討，建議由梅列區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項規定對其作出行政處罰。

六、事故教育及防范措施

針對本起事故暴露出來的問題，三明三虎環保科技有限公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，認真開展事故處理，避免再次發生類似事故。

三明三虎環保科技有限公司務必嚴格履行企業主體責任，加強企業內部管理，強化日常安全監管：1.結合本公司實際建立健全安全生產責任制：2.重新建立公司安全生產管理制度、隱患排查治理制度、安全生產培訓教育制度、車輛安全管理制度及現場作業安全管理制度等；3.認真制定公司安全生產教育和培訓計劃，對公司從業人員開展培訓教育；4.組織制定裝載機司機、雜工（清淤工作）等各崗位的操作規程；5.組織制定企業應急救援預案；6.明確公司兼職安全員，理順并落實安全生產的分管與協管工作職責；7.設置安全警示標識，提醒作業人員安全注意事項；8.結合安全生產隱患大排查大整治活動和安全生產專項整治三年行動，深入開展隱患排查治理工作。

三明三虎環保科技有限公司自接到本報告之日起十五日內將處理整改意見報梅列區應急管理局。