2020年4月6日2時25分許，成都市高新區天府生命科技園B5棟701室的成都精濟藥業有限公司發生火災，過火面積700余平方米。事故造成1人死亡，直接經濟損失約990萬元。

依據《安全生產法》《消防法》《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）和市政府辦公廳《關于生產安全事故調查處理有關問題的通知》（成辦函〔2011〕112號）相關規定，成立了以市應急局局長為組長，市公安局、市人社局、市總工會、市消防救援支隊和成都高新區管委會相關負責人參加的高新區成都精濟藥業有限公司“2020·4·6”火災事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），全面開展事故調查。事故調查工作邀請市紀委監委機關派員參加。

事故調查組嚴格按照事故調查“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，深入細致地開展了調查工作。事故調查組經過現場勘查、查閱資料、調查取證、技術鑒定和綜合分析，查明了事故發生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施。

一、事故基本情況

　　（一）天府生命科技園概況。天府生命科技園位于成都市高新區科園南路88號，于2010年投入使用，占地74234平方米，總建筑面積221635平方米，園區內共有建筑12棟，分別為A1號樓、A2號樓、B1號樓、B2號樓、B3號樓、B4號樓、B5號樓、B6號樓、B7號樓、C1號樓、管理中心、食堂。其中A1、A2號樓為普通辦公，B1-7、C1號樓為科研辦公。園區內共有企業176家，其中危化品使用企業91家，分布在B1-7、C1號樓。園區管理單位為成都高新投資集團有限公司下屬的成都高投生物醫藥園區管理有限公司（以下簡稱高投生物園區管理公司），物業管理公司為成都銀都物業服務有限公司（以下簡稱銀都物業公司）。

園區內建筑主要有火災自動報警及聯動控制系統、自動噴水滅火系統、消火栓系統、應急疏散及照明系統、防排煙系統、應急廣播系統等消防設施，以及滅火器、水帶水槍、防毒面罩、破拆工具等滅火救援器材。園區分標段設有3個消防控制室，分別位于A1號樓一層（總控）、B4號樓一層、B6號樓一層，消防水泵房位于A1號樓負一層。事故發生時，園區內消防設施設備齊備、運行良好。

（二）起火建筑概況。發生火災的建筑為園區B5號樓，朝向為東南-西北，東南側毗鄰B7號樓，西北側毗鄰B3號樓，西南側毗鄰B4號樓，東北側毗鄰中國鐵路局集團有限公司成都橋路大修段成都綜合車間，該樓建筑面積為14051平方米，建筑高度為41.7米，長58米，寬28.6米，地上10層，一層為架空層層高3.9米，二層至十層層高4.2米。

B5號樓共有8家企業：一單元二層201室為成都瑞益科技有限責任公司（租賃），三層301室為成都圣元醫學檢驗實驗室有限公司（租賃），四層401室為成都海博為藥業有限公司（租賃），五層501室為成都上立生物科技有限公司/愛齒特教育咨詢（成都）有限公司（購買），六層601室為四川萬之藥業股份有限公司（購買），七層701室為成都精濟藥業有限公司（租賃），八層801室為四川中環康源衛生技術服務有限公司（租賃），九層901室和十層1001為空置；二單元二層202室至十層1002室均為四川百利藥業有限責任公司（購買）。

（三）起火公司概況。起火公司為B5號樓七層701室成都精濟藥業有限公司（以下簡稱精濟藥業公司），建筑面積714.74平方米，公司內設實驗區、庫房區、辦公區。其中，實驗區設3個實驗室，實驗室內布置大型PP材質通風櫥，通風櫥內設10個50升的反應釜及部分實驗設備，日產少量的絲氨酸上BOC保護體和哌啶-2-甲酸上BOC等藥品中間體。庫房區設5個庫房，存放甲醇、乙醇、乙酸乙酯、二氯甲烷等危化品溶劑、危化品廢料以及成品。經查，2015年8月26日，精濟藥業公司工程消防設計通過消防部門網上備案，8月28日，經園區管理公司和物業單位同意實施裝修，11月24日，完成裝修，消防設施并網運行。2020年3月30日，企業新購入易燃易爆化學試劑3500余千克，4月3日企業向園區上報庫存危險廢液1400余千克、固廢350千克。

（四）相關企業之間關系

1．產權單位與物業管理之間關系。2019年10月23日，成都高投置業有限公司（甲方）、銀都物業公司（乙方）、高投生物園區管理公司 （丙方）簽訂《物業服務合同》。甲方全權委托丙方作為天府生命科技園的資產管理方，約定由銀都物業負責公共部位的日常維護管理，主要內容包括公共設施設備和甲供設施設備的運行、維護、維修管理，園區危化品管理、環境管理，消防防范及現場應急處置等。

2．產權單位與精濟藥業公司之間關系。2015年8月，精濟藥業公司租賃了成都高投置業有限公司位于天府生命科技園B5棟701室，作為公司辦公及科研用房。2019年續簽房屋租賃合同和《安全生產管理協議》，《安全生產管理協議》為成都高投置業有限公司（甲方）、精濟藥業公司（乙方）、高投生物園區管理公司（丙方）共同簽訂的三方協議，協議明確三方的安全責任及義務，甲、丙方負責乙方租賃區域內安全、消防、環保管理等方面的監督工作，對乙方安全生產工作進行監督、指導、檢查，對乙方每兩個月至少進行一次安全檢查，對發現的隱患告知乙方限期整改，并列出安全管理工作內容及檢查重點清單；乙方是安全生產的責任主體，對本單位的安全生產工作承擔主體責任，對未履行主體責任導致的后果負全責。

（五）相關單位（部門）履職情況

1.精濟藥業公司。2019年12月27日，高投生物園區管理公司和銀都物業檢查時指出精濟藥業公司實驗區電器設施不防爆的安全隱患，提出限期整改要求。針對園區管理公司和物業提出的整改要求，精濟藥業公司計劃春節后對生產場所進行重新裝修，受疫情影響裝修事宜推遲，清明節前進行了裝修設計，擬于清明節后實施。2020年3月上旬和4月初，精濟藥業公司實驗室多次發生電器設備短路，出現打火跳閘現象。針對實驗室經常出現打火跳閘問題，精濟藥業公司安排實驗員進行白天值守，但未對跳閘隱患進行細致排查，更換電氣設施。平時下班后，也未作分區斷電處理，設施設備一直處于通電狀態。

2．銀都物業公司于2010年開始承擔天府生命科技園物業管理工作，制定消防安全制度、消防安全操作規程、滅火和應急疏散預案、外來人員管理規定。2019年11月9日，組織開展天府生命科技園全員消防演習，2020年1月6日對園區消防電路進行檢測并出具年檢報告。每月對園區內企業開展安全大檢查，對有消防安全隱患的企業開具書面整改通知書，監督其落實整改。協同轄區派出所、園區危化品監管單位對涉及危化品的企業開展日常檢查，對進出園區的危化品和危險廢物進行登記，但未明確危險化學品使用企業的日最大存放量。疫情期間對外來人員進行了管控，規定外來人員持證進出，不能在辦公室留宿。火災事故發生后，未按安全綜合應急預案規定第一時間報警，消防控制室單人值班，且值班人員無證上崗。

3．高投生物園區管理公司，是成都高新投資集團有限公司的全資子公司，公司成立了安全管理機構，任命了3名專職安全管理人員，建立了安全生產責任制、設施設備管理制度、隱患治理管理制度、危險化學品安全監督管理制度、事故應急救援制度、應急預案等安全管理制度和應急處置預案管理體系，但未明確每家危險化學品使用企業日最大存放量。每年聘請第三方機構對園區企業進行巡查，每兩個月、重大節假日組織專家對園區企業進行安全檢查，對檢查發現的隱患問題督促企業限期整改。2019年4月15日，組織第三方技術服務機構巡查發現精濟藥業公司存在“涉及使用有機溶劑但電氣不防爆”，11月4日復查時該隱患尚未完成整改。2019年12月27日檢查時，再次指出精濟藥業公司實驗區電器設施不防爆的安全隱患，提出限期整改要求。

　　4．高新區生物醫藥發展局對產業規劃負有指導職責，雖對園區內危險化學品使用企業的危險化學品使用和儲存開展了指導、監管，但未按清單制要求督促高投生物園區管理公司制定完善相應管理制度。

二、事故經過、救援情況及善后處置情況

（一）事故發現經過。2020年4月6日凌晨2時29分，天府生命科技園B6消防控制室值班人員黎某儒接到報警主機信號，顯示編號078010點型感煙報警，地址為B5號樓7樓，遂通知值班副班長孫某明到現場查看。孫某明于2時45分到達B5號樓7樓，發現刺鼻濃煙，無明火，遂通知值班班長葉某貴，秩序部王某、何某珍，工程部劉某國上樓處置。葉某貴、王某、何某珍于2時55分到達現場，劉某國隨后到達。由于濃煙刺鼻，現場人員未進入處置。隨后孫某明下樓查看，發現7樓窗戶內已有火星，遂通知葉某貴報警。葉某貴于凌晨3時06分撥打119報警。

（二）應急救援情況。火災發生后，市應急局、成都高新區黨工委管委會等相關負責人趕赴事故現場，指導開展搶險救援、維護穩定和善后工作。3時06分，市消防救援支隊接警后，立即調派衣冠廟消防救援站、花牌坊消防救援站、天府三街消防救援站8個消防救援站、19臺消防車、90名指戰員前往處置，支隊全勤指揮部遂行出動。3時25分，首批力量到達現場。經全力撲救，火勢于凌晨5時30分基本控制，7時30分明火撲滅。現場指揮部下令3個內攻小組對火場進行清理和排煙，隨后發現火場內有1人死亡。事故發生后，高投生物園區管理公司立即關閉園區雨、污水出口，防止消防下水外泄。經檢測，事故未造成環境污染。

（三）善后處置情況。死者程某武，系精濟藥業公司法定代表人蘭文文丈夫程某勇的父親。據公安部門調查，事發當日從重慶老家返回成都，因鑰匙被反鎖在出租房內，遂在企業內留宿。尸體解剖見氣管、支氣管及食道、胃壁有大量黑色炭末粘附，心血檢驗顯示血中碳氧血紅蛋白濃度為61%，超過致死濃度（50%），確認死因為燒死。死者遺體由其親屬自行處理。

三、火災技術調查情況

（一）起火時間認定。根據證人證言、報警記錄及火災發生發展規律，綜合認定起火時間為2020年4月6日2時25分許。

（二）起火部位認定。根據現場勘驗、證人證言、報警記錄等，綜合認定起火部位為精濟藥業公司第三實驗室距西北窗戶2米，距東北墻2.91米的反應釜處。

（三）現場勘驗情況

1．B5號樓內部東北側部分七、八、九、十層均有煙熏痕跡，且自七層向十層逐漸減輕；七、八層有過火痕跡，八層內部中間部分局部燒損，七層全部燒損。西南側各層均無過火及煙熏痕跡。七層701室精濟藥業燒損嚴重。

2．701室內以起火場所北側立柱為起點，編號A1，由北向東第二根柱為B1、第三根柱為C1、第四根柱為D1；由北向西依次為第三根柱標注為A2、第四根柱標注為A3、第五根柱標注為A4。該場所中間部分剩余大量鐵質雙層隔斷殘骸及圓柱形容器，立柱B2、B3、C2、C3之間部分樓板燒穿，形成孔洞，孔洞下方廢墟上有大量圓柱形液體容器，內部盛有少量液體。以該場所立柱A2、B2之間墻壁為分界線，東北側樓梯、衛生間等房間無過火痕跡，僅有煙熏痕跡，墻壁東南側由西北至東南燒損痕跡逐漸減輕。

3．701室內立柱A2、B2之間墻壁抹灰層及部分磚墻嚴重脫落，呈現上重下輕趨勢。立柱A2、A3之間窗戶玻璃完全燒毀，鋁合金窗框燒損痕跡由中間向兩側逐漸減輕。立柱A3、B3連線向東北側長方形金屬架（長5米，寬1.13米）嚴重變形，變形程度西南側重于東北側，其下部塑料容器北面燒損程度由北向南方向逐漸減輕。

4．701室內距離立柱A2、B2之間墻壁向西南方向3米的現場殘留金屬架由西北（靠窗方向）向東南依次編號為1號、2號、3號、4號、5號。1號金屬架金屬外殼變形膨出，金屬外殼燒損變形和變色程度從1號金屬架至5號金屬架逐漸減輕。各金屬架內部玻璃器皿燒損從1號金屬架向5號金屬架逐漸減輕，1號金屬架內部玻璃器皿處于熔融狀態，5號金屬架內部玻璃器皿局部炸裂。1號金屬架底部長條形金屬支撐架垮塌，2號至5號金屬架底部金屬支撐架未垮塌。各金屬架內部自上而下為瓦礫、金屬棒、玻璃器皿殘渣、環形金屬圈、熔融物等物質。1號、2號、3號金屬架之間各有一鐵質容器，其外部包裹物燒損程度北側重，南側輕。現場對金屬架下方地面表層松動瓦礫、殘渣進行清理后，發現底層凝結在一起的熔融物，熔融物堆積厚度西南側高于東北側，熔融物碳化程度以1號金屬架為中心向四周逐漸減輕。1號金屬架西南側發現大量內含沙子的未完全燃燒塑料物質，其表層燒損程度北側重于南側。熔融物邊緣靠近立柱A3、B3連線向東北側，在2號、3號、4號金屬架東北側有由南向北方向塌落的柱形殘骸。

四、事故原因、性質及等級

（一）事故直接原因。消防部門出具的火災技術調查報告分析，事故的直接原因為精濟藥業公司第三實驗室反應釜設備電氣線路短路引燃周圍可燃物蔓延致災。

（二）事故間接原因

1．精濟藥業公司。企業隱患處置不及時，未對屢次出現跳閘的電器設備及時進行處理，設備日常使用后，未對場所及設備進行斷閘、斷電，致使設備一直處于通電狀態，后因設備電路故障引發火災。企業內部火災負荷大，儲存甲、乙類化學試劑和危險廢物較多，裝修材料不阻燃且堆放紙盒、文件等易燃物較多，導致火災蔓延快，燃燒時間長，撲救難度大。

2．銀都物業公司。企業安全管理不到位，疫情期間對園區內企業人員臨時留宿問題清理不到位。應急救援處置不及時，自物業消防控制室值班人員接到火災自動報警信號，至物業現場巡查人員撥打119報警，期間耗時37分鐘，延誤初期火災撲救時機。消防控制室值班人員每班僅1人，事發當天值班人員無特種作業資格證。

3．高投生物園區管理公司。規章制度有缺陷，未明確園區內危險化學品使用企業甲、乙類危險化學品和危險廢物日最大存放量，企業大量購進甲、乙類危險化學品和存放危險廢物增加了建筑物火災負荷，增大了火災撲救難度和事故損失。

4．高新區生物產業發展局對園區產業發展指導不力，未督促園區管理單位制定完善相應的危險化學品管理制度，限制科研樓內危險化學品儲量。

（三）事故性質及等級。經調查認定，高新區成都精濟藥業有限公司“2020·4·6”火災事故是一起生產安全責任事故，事故等級為一般事故。

五、對事故相關責任人員和責任單位的處理建議

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關責任人員和責任單位提出如下處理建議：

（一）對相關責任人員的處理建議

1．蘭文文，精濟藥業公司法定代表人。電氣線路維護不到位，用電管理不規范。對屢次出現的設備電線跳閘問題未進行及時處理，沒有及時更換或維修。企業內部儲存甲、乙類化學試劑和危險廢物較多，裝修材料不阻燃且堆放紙盒、文件等易燃物較多，導致火災蔓延快，燃燒時間長，撲救難度大，其行為違反了《安全生產法》第十八條的規定，對事故的發生負主要管理責任，依據《安全生產法》第九十二條規定，建議處以罰款。是否涉嫌犯罪，建議移送公安機關調查處理。

2．萬良勇，銀都物業公司項目經理。疫情期間外來人員管理不到位，貫徹落實園區不準企業人員留宿規定不到位；應急處置不及時、特種作業無證上崗，其行為違反了《安全生產法》第四十三條的規定，對事故的發生負重要管理責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條規定，建議處以罰款。

3．高投生物園區管理公司有關負責人、高新區生物產業發展局有關人員，建議由紀檢監察機關按干部管理權限作出相應處理。

（二）對相關責任單位的處理建議

1．精濟藥業公司。電氣線路維護不到位，用電管理不規范。對屢次出現的設備電線跳閘問題未進行及時處理，沒有及時更換或維修，設備日常使用后，未對場所及設備進行斷閘斷電，致使設備一直處于通電狀態。企業內部儲存甲、乙類化學試劑和危險廢物較多，裝修材料不阻燃且堆放紙盒、文件等易燃物較多，導致火災蔓延快，燃燒時間長，撲救難度大，違法《安全生產法》第三十八條、《建筑設計防火規范》（GB50016－2014）3.3.6 條的規定，對這起事故的發生負有主要管理責任，依據《安全生產法》第一百零九條規定，建議處以罰款。

2．銀都物業公司。企業安全管理不到位，疫情期間對園區內企業人員臨時留宿問題清理不到位。應急救援處置不及時，自物業消防控制室值班人員接到火災自動報警系統報警信號，至物業現場巡查人員撥打119報警，期間耗時37分鐘，延誤初期火災撲救時機。消防控制室值班人員每班僅1人，事發當天值班人員無特種作業資格證，違反了《安全生產法》第二十七條、第三十八條的規定，對這起事故的發生負有重要管理責任，依據《安全生產法》第一百零九條規定，建議處以罰款。

3．高投生物園區管理公司。規章制度有缺陷，未明確園區內危險化學品使用企業甲、乙類危險化學品和危險廢物日最大存放量，企業大量購進甲、乙類危險化學品試劑和存放危險廢物增加了建筑物火災負荷，增大了火災撲救難度和事故損失，建議責成其向成都高新投資集團有限公司作出書面檢查。

4．成都高新投資集團有限公司對下屬公司督促檢查不夠，建議責成其向高新區管委會作出書面檢查。

5．高新區生物產業發展局行業監管不力，建議責成其向高新區管委會作出書面檢查。

六、事故防范措施建議

為認真吸取事故教訓，針對這起事故暴露出的突出問題，提出如下整改措施建議。

（一）精濟藥業公司要進一步強化消防安全意識，易燃易爆場所電氣設施必須防爆，裝修材料要阻燃。規范用電管理，分區設置斷電設施，高風險作業區分區斷電管理。強化隱患排查，及時消除隱患。嚴格控制企業內部甲、乙類危險化學品試劑存放量，減少火災載荷。

（二）銀都物業公司要認真貫徹落實消防管理規定，足額配備應急值守人員，強化值守人員教育培訓，不斷提升消防“四個能力”。健全完善消防安全應急預案，從實戰出發，定期組織開展消防安全演練，不斷修改完善處置預案并做到全員熟悉預案，正確執行預案。強化外來人員管理，及時清理外來人員出入證回收情況，防止外來人員滯留過夜。

（三）高投生物園管理公司要針對園區醫藥化工企業多、危險化學品使用種類多，危險性大的特點，采取切實有效手段管控危險化學品和危險廢物。一是制定完善危險化學管理制度，嚴控樓內危險化學品使用量；二是清理園區內量產或中試企業，減少中試、擴試過程中存在的不確定風險；三是整合園區內多個單一消防控制室，建立統一可控的消防控制系統。強化科技興安，推行智能用電和危險化學品在線監測，用科技手段消除安全隱患。四是探索建立統一的危險化學品管理體系，實施統一配送、保管；五是強化隱患整治閉環管理，督促園區內企業及時整改隱患，對隱患整改不力的企業要及時抄告有關執法部門處理；六是強化警示宣傳，采用以案說法、火災警示等方法，用真實慘痛的案例教育警醒園區企業切實提高安全意識，不斷提升園區本質安全。

（四）高新區生物產業發展局要牢固樹立安全發展理念，主動擔當作為，協同應急管理、生態環保等部門制定適合園區發展的危險化學品管理、危廢處置相關政策，推動量產企業搬遷。支持和鼓勵園區管理公司創新管理手段，提升管理水平，確保不再發生類似事故。