2017年3月5日13時46分左右，位于昆山周市鎮華揚科學工業園區的加藤（中國）工程機械有限公司發生一起物體打擊事故，造成1名員工死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場，會同昆山市公安局、周市鎮安環所等部門展開現場勘察和事故調查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）的有關規定和昆山市人民政府授權，成立了以昆山市安監局局長為組長，周市鎮副鎮長、昆山市安監局副局長為副組長，昆山市監察局、昆山市安監局、昆山市公安局、昆山市總工會、昆山市市場監管局及周市鎮安環所相關人員為成員的“3.5”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場進行勘察，對有關人員進行詢問及調查取證的基礎上，查明了事故原因。現將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：加藤（中國）工程機械有限公司 

　　2.事故發生時間：2017年3月5日13時46分左右 

　　3.事故發生地點：加藤（中國）工程機械有限公司拋丸機旁 

　　4.事故類別：物體打擊 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經濟損失：90萬元 

　　7.傷亡人員概況：  

　　8.事故單位概況： 

　　加藤（中國）工程機械有限公司是一家有限責任公司，法定代表人：白云峰，注冊地址：周市鎮華揚科學工業園區，成立日期：2001年1月12日，經營范圍：設計與制造公路、鐵路、空港、港口、橋梁、隧道、建筑等新型工程機械設備及公路養護和城市環衛特種設備及其零部件，銷售自產產品并提供相應維修和技術咨詢服務。 

　　9.事故現場勘察情況 

　　事故發生在加藤（中國）工程機械有限公司車間噴丸機大門處，現場測量噴丸機大門高約3.9米，該大門通過壓縮空氣驅動，事故發生時噴丸機電源未關閉，控制大門的氣缸未泄壓。 

　　10.日常檢查和監管情況 

　　該單位由周市鎮負責日常監管。 

　　（1）承諾書簽訂、相關通知發放情況： 

　　2016年4月6日，該單位簽訂了《企業職業病危害防治主體責任承諾書》、2016年8月24日，該單位簽訂了《企業落實安全生產主體責任承諾書》、2017年2月14日，該單位簽訂了《昆山市工業生產企業安全生產和職業衛生承諾書》、2017年2月22日，該單位簽訂了《2017年周市鎮安全生產及消防安全目標責任書》。 

　　2016年8月9日，周市鎮安環所向該單位發放了《市政府印發關于進一步加強全市特種設備安全監管工作意見的通知》（昆政發[2016]62號）、2016年8月26日，周市鎮安環所向該單位發放了《關于開展全市危險化學品使用企業摸底調查的通知》（昆安監[2016]79號）、2016年11月22日，周市鎮安環所向該單位發放了《關于做好雨雪低溫天氣條件下安全生產工作的通知》（蘇安辦[2016]139號）、2017年1月6日，周市鎮安環所向該單位發放了《關于開展隱患排查和安全生產教育培訓專項檢查的通知》（昆安監[2016]195號）、2017年2月6日，周市鎮安環所向該單位發放了《關于切實加強節后復產復工企業安全生產工作的通知》（昆安監[2017]16號）。上述文件該單位都已簽收。 

　　（2）網格員檢查情況： 

　　周市鎮安全生產網格員分別于2015年12月10日、2016年1月29日、2016年2月25日、2016年5月17日、2016年9月5日、2016年11月22日、2017年1月6日、2017年1月22日對該單位進行了安全檢查及復查，填寫了《周市鎮安全生產網格化巡查記錄表》4份、《周市鎮安網格員現場檢查記錄表》4份、《隱患排查和安全生產教育培訓專項檢查表》1份、《企業“一必須五到位”主體責任情況檢查表》1份，對該單位的安全生產教育培訓、隱患排查、職業病防治、作業現場警示標示等工作提出了要求，并進行了復查。 

　　（3）周市安環所檢查情況： 

　　周市鎮安環所于2016年3月22日對該單位進行了安全檢查，填寫了《周市鎮安環所檢查記錄單》1份，要求改單落實安全生產主體責任、完善臺賬資料、做好企業主要負責人及安全員的復訓工作。于2016年9月12日對該單位進行了安全檢查，填寫了《現場檢查記錄》（昆周市安監管先檢工貿[2016]53號），要求該單位針對使用危險化學品做好臺賬、制度、建立危險化學品應急預案，并定期開展演練。于2017年1月6日對該單位進行了安全檢查，填寫了《現場檢查記錄》（昆周市安監管先檢工貿[2017]2號），要求改單位對排查出的隱患進行分類、做好新進員工的三級教育培訓工作。于2017年1月22日對該單位進行了安全檢查，填寫了《現場檢查記錄》（昆周市安監管先檢工貿[2017]6號），對2017年1月6日檢查發現的隱患未進行分類、新進員工未進行三級教育培訓等2個問題進行了復查，該單位完成了整改。 

　　二、事故經過及應急處置情況 

　　2017年3月5日13時30分左右，加藤（中國）工程機械有限公司車間內噴丸機大門滑輪脫落，造成大門卡死，當班作業人員報告給焊接班班長符元興后，符元興安排焊接班員工樊軍彥與其一起去更換滑輪。 

　　符元興站立在叉車前叉上，并安排樊軍彥將叉車前叉升至3米左右高度，符元興使用起重機將噴丸機大門吊起準備更換滑輪的時候，噴丸機大門突然開啟，將其頭部擠壓在大門的氣缸定位板及擋板之間，導致其頭部受傷，后被送至昆山市第一人民醫院進行搶救，于15時14分搶救無效死亡。 

　　事故發生后加藤（中國）工程機械有限公司總經理助理王崢向周市鎮招商部門上報了事故情況。 

　　三、事故原因分析和事故性質認定 

　　（一）直接原因 

　　符元興在拋丸機電源未關閉、氣缸未泄壓的情況下，違章站立在叉車前叉上，進行拋丸機大門的維修作業，未采取相應安全防護措施，在動用行車將門吊正時，拋丸機大門的氣缸在失去阻力后突然前進，將其頭部擠壓在大門的氣缸定位板及擋板之間，導致其死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1.加藤（中國）工程機械有限公司作業現場安全管理缺失，對員工安全生產教育培訓不到位，未設立專門的設備管理部門，未制定設備維修的安全操作規程，對設備檢維修作業審批、監管缺失。  

　　2.加藤（中國）工程機械有限公司主要負責人白云峰未履行安全生產管理職責，對公司安全生產工作督促、檢查不足，未組織制定本單位的安全生產操作規程。 

　　3.加藤（中國）工程機械有限公司總經理助理王崢在設備管理過程中存在缺失，對設備維修過程中的安全監管不到位。 

　　4.加藤（中國）工程機械有限公司生產經理廖海平對車間的安全生產工作檢查、監管不到位。 

　　（三）事故性質 

　　事故調查組經調查認定，周市鎮加藤（中國）工程機械有限公司“3.5”物體打擊事故是一起冒險作業、安全生產管理缺失造成的生產安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1.符元興在拋丸機電源未關閉、氣缸未泄壓的情況下，違章站立在叉車前叉上，進行拋丸機大門的維修作業，未采取相關安全防護措施，在動用行車將門吊正時，拋丸機大門的氣缸在失去阻力后突然前進，將其頭部擠壓在大門的氣缸定位板及擋板之間，導致其死亡，對事故的發生負有主要責任，鑒于符元興已在事故中死亡，建議不追究其相關責任。 

　　2.加藤（中國）工程機械有限公司作業現場安全管理缺失，對員工安全生產教育培訓不到位，未設立專門的設備管理部門，未制定設備維修的安全操作規程，對設備檢維修作業審批、監管缺失，對事故發生負有責任，建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對加藤（中國）工程機械有限公司實施行政處罰。 

　　3.加藤（中國）工程機械有限公司主要負責人白云峰未履行安全生產管理職責，對公司安全生產工作督促、檢查不足，未組織制定本單位的安全生產操作規程，對事故的發生負有責任，建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對白云峰實施行政處罰。 

　　4.加藤（中國）工程機械有限公司總經理助理王崢在設備管理過程中存在缺失，對設備維修過程中的安全監管不到位；生產經理廖海平對車間的安全生產工作檢查、監管不到位，對事故發生負有責任，建議加藤（中國）工程機械有限公司對王崢、廖海平進行處理，并將處理結果上報至昆山市安全生產監督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1.嚴格落實企業安全生產主體責任。加藤（中國）工程機械有限公司必須守法經營、依法管理。要在全面落實安全生產主體責任，建立健全安全管理機構，建立各項安全生產規章制度、操作規程。要設立專門的設備管理部門，制定設備檢維修的作業流程，做好設備檢維修作業現場的安全管理工作，落實吊裝、高處作業等危險作業相關安全管理規定。要做好日常的安全巡查工作，杜絕“三違”現象的發生。加藤（中國）工程機械有限公司作為事故單位，只有在經過整改復查，具備安全生產條件的情況下方可恢復生產。 

　　2.嚴格落實屬地安全監管責任。周市鎮要充分認清當前安全生產工作的重要性和形勢的嚴峻性，要嚴格按照年度安全生產監管計劃，切實加強企業日常監管檢查工作，對檢查中發現的問題和隱患要閉環管理；要充分發揮安全生產網格員的檢查員、信息員、宣傳員、輔導員作用，督促各企業做好日常安全檢查，重點檢查制度的落實、員工的安全培訓、隱患排查情況。同時要將此次事故通報給各企業，督促、指導和推動企業安全生產管理的制度化、規范化建設，杜絕“三違”現象的出現；要扎實開展事故警示教育，督促企業認真吸取事故教訓，舉一反三，扎實開展風險管控和隱患自查自糾工作，防止類似事故的發生。 

　　3.嚴格事故報告及應急響應要求。周市鎮要督促本轄區各行業企業嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法規規章的要求，嚴格遵守事故報告的時間和程序要求，確保事故信息上報及時暢通，接到事故報告后，各相關部門要第一時間到達事故現場做好現場保護、現場勘察和調查取證等相關工作。  

　　周市鎮加藤（中國）工程機械有限公司 

　　“3.5”物體打擊事故調查組  

　　2017年3月17日