2017年9月30日15時35分左右，位于昆山高新區的昆山泰發機械制造有限公司在進行貨物裝車時發生一起物體打擊事故，造成1名作業人員死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場，會同市公安局、昆山高新區安環局等部門展開現場勘察和事故調查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）的有關規定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監局局長為組長，昆山高新區安環局副局長、市安監局副局長為副組長，市監察局、市安監局、市公安局、市總工會、市市場監管局及昆山高新區相關人員為成員的“9.30”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場進行勘察，對有關人員進行詢問及調查取證的基礎上，查明了事故原因。現將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：昆山泰發機械制造有限公司 

　　2.事故發生時間：2017年9月30日15時35分左右 

　　3.事故發生地點：昆山泰發機械制造有限公司門口馬路上 

　　4.事故類別：物體打擊 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經濟損失：105萬元 

　　7.傷亡人員概況：  

　　8.事故單位概況： 

　　昆山泰發機械制造有限公司是一家有限責任公司，法定代表人：黃雪嶺，注冊地址：昆山開發區景王路958號2幢，實際經營地址：昆山市燕橋浜路380-1號，成立日期：2010年2月27日，經營范圍：機械制造、銷售；貨物及技術的進出口業務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。該單位主要負責人為黃雪嶺。 

　　9.日常檢查和監管情況 

　　該單位由昆山高新區負責日常監管。 

　　（1）2017年1月，昆山高新區安環局向單位發放了《建設項目職業衛生“三同時”告知書》。 

　　（2）昆山高新區于2017年7月25日對該單位進行了安全檢查，填寫了《2017年昆山市安全生產大整治大檢查百日行動檢查表》1份，提出了該單位缺人員培訓記錄、缺隱患排查記錄、缺職業病相關防治工作、缺安全員培訓。 

　　二、事故經過及應急處置情況 

　　2017年9月30日8時起，昆山泰發機械制造有限公司主要負責人為黃雪嶺安排王永明、戈文秀、王保良、林晉元等人進行裝貨作業，貨車停靠于該單位南側的道路上，貨物主要有鋼平臺、鋼立柱及鋼護欄。王保良負責駕駛叉車將貨物運送至貨車上，王永明、戈文秀在貨車上負責將貨物擺放平穩，林晉元等人負責將車間內的鋼護欄搬運至叉車上。 

　　作業至10時30分左右，開始將鋼護欄（高度為1.15米，長度為5.25米至6.30米不等）往貨車上裝，作業方式是先將鋼護欄放置在一木棧板上，再通過叉車將木棧板及鋼護欄運送至貨車上，10時35分左右，王保良駕駛叉車將放有7個鋼護欄的木棧板運送至貨車上后，叉車前叉退出，叉車行駛回昆山泰發機械制造有限公司門口，王永明告知戈文秀鋼護欄有點晃動，戈文秀隨即跳下車準備找木塊進行支撐，此時三塊鋼護欄從木棧板上往下傾斜后掉落，掉落過程中碰到王永明腹部，其中兩塊鋼護欄將王永明帶落至地面，砸中王永明頭部。 

　　事故發生后，昆山泰發機械制造有限公司主要負責人黃雪嶺立即撥打“120”急救電話，后經送至昆山市第一人民醫院搶救無效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質認定 

　　（一）直接原因 

　　王永明未確認周邊的環境，操作不當，站立在未放穩的鋼護欄邊上，鋼護欄傾斜掉落后將王永明帶落至地面，被砸中頭部。 

　　（二）間接原因 

　　1、昆山泰發機械制造有限公司未制定貨物裝卸的安全管理制度及安全操作規程，對王永明等人的安全生產教育和培訓缺失，未能確保王永明掌握安全操作技能。  

　　2、黃雪嶺，昆山泰發機械制造有限公司主要負責人，未履行安全生產管理職責，對公司安全生產工作督促、檢查不足，未組織制定本單位的安全生產操作規程及安全生產規章制度。 

　　（三）事故性質 

　　事故調查組經調查認定，昆山高新區昆山泰發機械制造有限公司“9.30”物體打擊事故是一起對裝卸作業中的風險認識不足、操作不當造成的生產安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、昆山泰發機械制造有限公司未制定貨物裝卸的安全管理制度及安全操作規程，對王永明等人的安全生產教育和培訓缺失，未能確保王永明掌握安全操作技能，對事故發生負有責任，建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對昆山泰發機械制造有限公司實施行政處罰。 

　　2、黃雪嶺，昆山泰發機械制造有限公司主要負責人，未履行安全生產管理職責，對公司安全生產工作督促、檢查不足，未組織制定本單位的安全生產操作規程及安全生產規章制度，對事故的發生負有責任，建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對黃雪嶺實施行政處罰。 

　　3、王永明，昆山泰發機械制造有限公司員工，未確認周邊的環境，站立在未放穩的鋼護欄邊上，鋼護欄傾斜掉落后將王永明帶落至地面，被砸中頭部，導致其死亡，對事故的發生負有責任，鑒于王永明已在事故中死亡，建議不追究其相關責任。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實企業安全生產主體責任。企業是安全生產的責任主體，必須要建立健全安全生產規章制度及安全操作規程，切實抓好全員安全生產教育和培訓工作，確保員工有效提升安全生產意識，全面掌握安全操作技能，同時，要認真開展生產安全事故隱患排查治理工作，及時消除各類生產安全事故隱患。 

　　2、嚴格落實屬地和行業主管部門安全監管責任。昆山高新區管委會要充分認清當前安全生產工作的重要性和形勢的嚴峻性，要加強對轄區內小微工業企業的日常管理工作，推進小微企業標準化建設工作落到實處。同時，要將此次事故情況通報給各單位，做好事故警示教育，督促企業認真吸取事故教訓，指導和推動企業的制度化、規范化建設，防止類似事故的發生。 

　　3、切實提升小微企業安全管理水平。各小微企業要落實企業主要負責人和安全管理人員任職資格制度。必須配備專職或兼職安全生產管理人員，主要負責人和安全生產管理人員，必須參加專門的安全生產培訓，具備相應的安全生產知識和能力持證上崗；要落實企業負責人安全生產責任制。法定代表人、出資人或實際控制人要對企業的安全生產負總責，認真履行《安全生產法》和《江蘇省安全生產條例》規定的各項職責；要落實安全生產培訓制度，特種作業人員，必須經考試合格并取得特種作業資格證書后方可持證上崗，其它人員嚴格落實三級安全培訓要求，考試不合格，不得上崗作業；要落實工傷保險制度，參加工傷保險，為從業人員繳納保險費，降低企業安全生產責任風險。  

　　4、切實抓好冬季安全生產工作。臨近年終歲末，很多企業為趕工期，各種生產、經營、建設等活動趨于頻繁，持續低溫和雨雪冰凍等惡劣天氣將對安全生產帶來不利影響，制約安全生產的因素增多，各類生產安全事故進入一個易發、多發時期。昆山高新區要結合歲末年初的工作特點和本轄區實際，認真梳理當前安全生產工作，研究分析當前安全生產形勢，堅決防止和克服麻痹大意、疏忽懈怠思想，精心組織，查漏補缺，防患未然，確保本轄區冬季安全生產形勢的持續穩定。 

　　昆山高新區昆山泰發機械制造有限公司 

　　“9.30”物體打擊事故調查組  

　　2017年12月26日